名   稱(chēng)

備選名稱(chēng)

（請(qǐng)選用

不同字號(hào)）

1.

2.

經(jīng) 營(yíng) 者

姓    名

性   別

照  片

粘貼處

身份證號(hào)碼

住    所

郵政編碼

電子郵箱

移動(dòng)電話(huà)

固定電話(huà)

政治面貌

民    族

文化程度

職業(yè)狀況

組成形式

個(gè)人經(jīng)營(yíng)  □          家庭經(jīng)營(yíng)   □

參加經(jīng)營(yíng)

的家庭成員姓名

參加經(jīng)營(yíng)的家庭成員

身份證號(hào)碼

經(jīng)營(yíng)范圍

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

地    址

XX省       市（地區(qū)）        縣（市/區(qū)）      鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）

             村（路/社區(qū)）                 號(hào)         

郵政編碼

聯(lián)系電話(huà)

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積

從業(yè)人數(shù)

（人）

資金數(shù)額

（萬(wàn)元）

本人依照《個(gè)體工商戶(hù)條例》申請(qǐng)登記為個(gè)體工商戶(hù)，提交文件材料真實(shí)有效。謹(jǐn)對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。

經(jīng)營(yíng)者簽名：

年    月    日