經(jīng)營者名稱

 上海XX食品有限公司

社會信用代碼

（身份證號碼）

住    所

　   省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼

經(jīng)營場所

　   省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼

倉庫地址（如有）

　   省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號碼

主體業(yè)態(tài)

□食品銷售經(jīng)營者

□餐飲服務經(jīng)營者

□單位食堂

備注：

1.是否含網(wǎng)絡經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，是否同時具有實體門店：□是，□否。

2.中央廚房：□有，□無；

3.集體用餐配送單位：□是，□否；

4.利用自動售貨設備從事食品銷售：□是，□否；

5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構(gòu)：□是，□否。

經(jīng)營項目

1.     □預包裝食品銷售

□預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

□預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

2.     □散裝食品銷售

□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

3.     □特殊食品銷售

□保健食品銷售

□特殊醫(yī)學用途配方食品銷售

□嬰幼兒配方乳粉銷售

□其他嬰幼兒配方食品銷售

4.     □其他類食品銷售

5.     □熱食類食品制售

6.     □冷食類食品制售

7.     □生食類食品制售

8.     □糕點類食品制售

9.     □自制飲品制售

10. □其他類食品制售

備注：

如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；

如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。

申請副本數(shù)（份）

有效期（年）

經(jīng)濟性質(zhì)

□企業(yè) □個體工商戶 □農(nóng)民專業(yè)合作社 □其它

職工人數(shù)（人）

應體檢人數(shù)（人）

郵政編碼

E-mail

保證申明

申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。

申請人簽字（蓋章）：                   委托代理人簽字：

年    月    日                      年    月    日